Précurseurs de catastrophe

Un précurseur de catastrophe est une fragilité organisationnelle. Il naît d'un choix de stratégie, d'une pratique de management ou d'un réflexe installé, souvent adopté pour de bonnes raisons et validé en comité. Seul, il ne provoque rien. En s'additionnant, ces fragilités ouvrent la voie à l'accident grave, parfois des années plus tard.

Il ne faut pas les confondre avec les signaux d'alerte, qui apparaissent quand le danger est déjà proche. Les précurseurs agissent bien plus tôt, au moment où se prennent les décisions.

Ils ne désignent pas non plus un coupable unique. Aucune catastrophe ne tient à une seule erreur humaine ou à une seule défaillance technique, et l'analyse des facteurs organisationnels et humains le montre enquête après enquête.

Chaque organisation a les siens. On retrouve pourtant souvent les mêmes familles.

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  Une compréhension immature de la sécuritéOn la réduit à l'application des procédures, ou à la discipline des salariés.
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  Des outils qui rassurent à tortDes indicateurs qui mesurent les petits accidents et ignorent les risques capables de tuer, des audits de pure conformité, des analyses d'accident qui ne remontent jamais jusqu'aux choix organisationnels.
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  Des pratiques à côté des vrais enjeuxDes rituels bien rodés, des réunions et des visites qui laissent de côté les situations les plus dangereuses.
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  Une culture fragileOn dit que la culture, c'est ce que font les gens quand personne ne les regarde. Elle se forge au contraire sous le regard des autres, au gré de leurs réactions, et naît de la stratégie comme de l'organisation. Quand elle décourage la parole, les mauvaises nouvelles ne remontent plus.

Le taux de fréquence des accidents du travail compte surtout les accidents bénins. Il peut baisser pendant des années alors que le risque d'accident mortel, lui, augmente. Un audit de conformité vérifie que les procédures existent. Il ne dit pas si l'organisation sait encore entendre une mauvaise nouvelle.

C'est pour cela qu'une entreprise peut afficher des indicateurs au vert jusqu'au jour de l'accident. De Deepwater Horizon au Boeing 737 MAX, de Grenfell aux PFAS, les catastrophes que j'analyse dans mon essai Catastrophes prévisibles, fruit de huit ans d'enquête, suivent un schéma qui se répète de l'une à l'autre.

Les précurseurs naissent de la stratégie, des pratiques et des réflexes managériaux. C'est donc au niveau de la direction que se trouvent les leviers pour les traiter. J'aide les équipes de direction à les reconnaître, puis à agir.